Inschrijven – Apotheek Archimedes

Inschrijfformulier

Als u nog niet ingeschreven staat bij onze apotheek, kunt u zich nu inschrijven en profiteert u daarmee van onze gratis bezorgservice, automatische herhaalservice en weekmedicatielevering (Baxter).

Persoonsgegevens

Naam *

First

Last

Geslacht *

Man
Vrouw

Geboortedatum *//

BSN *

Adresgegevens

Adres *

Postcode/Woonplaats *

Telefoonnummer *

Email *

Verzekeringsgegevens

Naam Zorgverzekering *

Polisnummer *

Naam Huisarts *

Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)' van VZVZ is aangegeven? *

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *

Geeft u toestemming voor het opvragen van labwaarden na onderzoek t.b.v. veilige medicatie? *

Opmerkingen

Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)